试论统一配送在药品三统一招标采购中的地位和作用及存在的问题

宁夏医药集团公司    申祖援

    今年以来特别是“两会”期间，人民群众看病难、看病贵，已经成为全社会各个方面共同关注的社会热点、难点问题。刚刚结束的党的十六届六中全会，又提出为构建社会主义和谐社会努力奋斗的伟大号召，明确强调“我们要构建社会主义和谐社会……,以解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题为重点”。为了切实解决好看病难、看病贵这一涉及人民群众切身利益最关心、最直接、最现实的突出问题，自治区党委、自治区人民政府根据国家有关药品集中招标采购的规定，结合宁夏的区情以及宁夏医药卫生行业的实际，率先在全国对现行的药品集中招标采购工作进行了创新性的重大改革，在2006年度宁夏药品集中招标采购工作中，积极、稳妥地实施了以统一招标、统一价格、统一配送为核心内容的改革措施，在政府各个部门、各级医疗机构、中标企业、配送企业的通力合作和大力支持下经过近十个月的卓有成效的积极工作，，城市社区和乡村医疗机构和市县二级医院的用药统一招标已经结束，统一价格业已产生，统一配送工作正在稳步推进，降价幅度十分显著，人民群众从中已经得到明显的实惠，宁夏的药品“三统一”集中招标采购取得了阶段性的显著成果。本文想集中探讨一下统一配送工作在“三统一”工作中的突出地位和重要作用以及配送企业所面临的困境，引起各个方面的及早关注，确保宁夏的药品“三统一”工作顺利开展，文中不妥之处，诚请各位领导和专家斧正。
    一、药品的特殊性和生产经营药品的复杂性。
    药品是关系到我国各族人民防病治病、康复保健、计划生育、备战救灾的一种特殊商品，事关人的生命和健康，是人类生存、繁衍仅次于水和食物的物质保证。其独有的使用价值是区别于其他一般商品的本质特征——既药品的特殊性，但同时药品又具有商品性的一面，其中凝结着人类的一般劳动——既药品价值形成的复杂过程药品的特殊性寓于药品生产、经营的复杂性之中。其复杂性表现为：
     1、生产的复杂性。无论是从世界范围还是国内范围看，药品都是一种高投入，高风险，研发周期长技术密集型知识含量高的产品。既涉及农业、畜牧业，又涉及化工、生物、机械、核工业等领域。其生产原料和成品既有国产的又有必须进口的。随着科学技术的日新月异，新品种、新规格、新剂型、新疗效层出不穷。由于药品的品种多、规格杂以及受原料产地的限制，全国没有一个地区、一个药厂能把所有品种、所有规格、所有使用量生产全、生产足，突出表现为“一地产全国销”和“一厂出全国进”的产销格局。
    2、品种、规格、剂型的复杂性。药品品种繁多，规格复杂，剂型不同，远远超过其他任何产品。目前我区各级、各类医疗机构临床平均用药在2000种左右，加上不同的规格、剂型，要达到近万种左右。品种按用途又分为抗生素类、呼吸系统类、消化系统类、抗肿瘤类等30多大类，一个输液类品种，规格就多达50种，剂型又分为针剂、片剂、胶囊剂、酊膏剂等十几种，而针剂又细分为水针、粉针和混悬液，片剂又细分为素片、糖衣片、分散片、缓释片等等，纷繁复杂，不甚枚举。
    3、使用上的复杂性。药品在使用上更是不同于其他商品，因时、因人、因习惯而有所不同，加之又受流行病，自然灾害、意外事故的严重影响，有些药过了季节就没有用，有些药就只针对特定的人群使用如妇女、儿童等，有些药这个地方用哪个地方不用，有些药对这个人有效对另一个人不一定有效，特别是遇到像2003年突发的非典疫情，很难预料提前应该准备什么药品以供急需。
    4、消费上的复杂性。药品不像其他消费品消费，消费者不是一种自己能自己选择的主动消费，而是大部分必须通过医院的医生的医嘱被动消费，消费者一般没有选择药品使用的知识技能，因此，医生的技术水平和经验判断及其他原因，决定了消费者的消费趋向。即使是消费者自己到药店去购买非处方药，其选择性也是建立在过去医生医嘱基础上的。
    5、储备上的复杂性。正是以上的复杂性，决定了药品在流通中必须在时间和空间上要有一定的停留——储备，才能保证正常的药品供应，“只能药等病，不能病等药”，因此，药品的周转速度不能过快。同时药品的储备又必须保持适度，“多了没有用，少了又不行”。加之药品的有效期又非常短，一般只有2——3年，部分药品只有1年，到期必须作报废处理，药品正常的储备期与有效期始终是经营者难以协调好的一对矛盾。
    由于药品的特殊性决定了药品生产经营的复杂性，而药品生产经营的复杂性又决定了药品配送的艰巨性，加之药品的需求千变万化，因此，一般的药品经营企业很难做到品种全，数量足，用医药行业的老话说“十年置不全，十年买不完”。经营好药品对任何类型的医药企业的经营能力，市场预测，资金实力都是一种严峻考验。
    二、统一配送在“三统一”中的地位。
    宁夏在全区范围推行的统一招标、统一价格、统一配送的“三统一”政策措施，是一项前后衔接、环环相扣的改革创新统一体，由于其职能和作用各不相同，必然在“三统一”中的地位以及所产生的作用大不相同。事物的主要矛盾和主要矛盾方面，决定了事物的性质和发展方向。这三个环节在“三统一’工作中的重要性是不一样的，需要我们在具体实施中的工作重点、政策导向应该有所侧重。通过多年来医药工作和药品集中招标采购工作的实践，我们认为：统一招标是程序，统一价格是标志，统一配送是关键。统一配送是“三统一”政策中最为重要、最为复杂的关键环节和重点部位。
    （1）统一招标是程序。宁夏2006年实施的“三统一”药品集中招标采购，采取了“政府主导，政府采购中心搭建服务平台，评委审定，部门监管“的办法，同宁夏2000年以来的历次药品集中统一招标采购相比，其根本变化是：政府主导，部门参与，监督到位，招标主体变化，招标方法规范，集中统一配送。但就招标的工作性质而言，任何形式或者层次的招标都无非是一种招、投标双方讨价还价的竞价过程，都必须经过招标、投标、开标、评标、议标、定标等基本程序，招标活动本身是一种程序化的活动。因此，任何形式或层次的招标活动，关键在于规则设定，按规则在程序中运行，统一招标也毫不例外。
    （2）统一价格是标志。招、投标竞价的结果，就是中标价格，统一招标必然会产生统一价格，两者互为因果关系，如同按数学公式运算必然会产生得数一样，程序产生结果。中标价格如同一把尺子最终是招、投标程序的结束和结果的产生的唯一标志，同样也是衡量招、投标工作成果的唯一标志。
    （3）统一配送是关键。统一配送在“三统一‘工作中具有十分重要的突出地位，其复杂性、艰巨性、持续性远远超过统一招标和统一配送，是“三统一”工作中具有举足轻重，决定成败，影响“三统一”工作健康发展的关键环节。    1.统一招标、统一价格是阶段性的工作，一般可在几天或者数周内完成，而统一配送确需要持续一年或者几年。2.统一招标、统一价格是程序性的、宏观的、行政性的行为，而统一配送是实质性的、微观的、经济性的商品交换行为。4.统一招标、统一价格一般只涉及政府政策和行政管理，而统一配送涉及体制、机制、市场、资金、结算、纳税、运输、服务等方面。4.统一招标、统一价格最终主要在统一配送去衔接、去实现。5.由于上述原因，在统一招标结束、统一价格公布后，将来“三统一”工作再产生的问题和矛盾甚至怨气，必将会统统集中在统一配送上，配送环节会始终是“三统一”政策中的热点和矛盾的焦点，并且还时时呈现出“剪不断，理还乱”的复杂局面，肯定也是今后政府药品招标采购工作的难点之一。
    三、统一配送在“三统一”工作中的作用。
    此次宁夏药品“三统一”集中招标采购，一改以往药品招标采购中的分别配送为集中统一配送，配送品种、规格繁杂，覆盖医疗机构多，运输距离远，资金占有大，而且又是“零利润”经营，如此特殊任务，是区内外任何一个单体公司都是无法承担的。自治区人民政府根据国家有关规定，确定具有物流配送能力的宁夏邮政物流局和宁夏医药集团公司作为中标药品的专门配送机构，集中统一负责全宁夏的药品配送任务。其主要作用是：
    1、配送企业承担着解决人民群众难点问题的政治任务和社会责任。宁夏邮政物流局和宁夏医药集团公司都是两家国有老企业，深知人民群众看病难，看病贵是目前全社会普遍关注的热点问题，自治区党委和自治区人民政府所采取的“三统一”政策措施，是一项利国利民的正确决策，两家配送企业冒着“零利润”的经营风险，主动请缨，把统一配送作为责无旁贷的政治任务和社会责任来积极完成，为自治区党委和自治区人民政府分忧解难，为响应党中央建立和谐社会，解决人民群众现实困难发挥应有作用。
    2、连接中标企业和医疗机构的桥梁和纽带。此次先后三轮药品集中招标采购将会有分布全国各地的中标企业700多家，中标品种1400多种，参与的各级各类医疗机构近3000家，使用量8亿元左右。如此多的单位，如此大的工作量使每个中标企业和医疗机构不可能一一分别直接发生供应关系。而统一配送企业可以从中起到桥梁和纽带作用，把中标企业和医疗机构有机的连接起来，既可为中标企业和医疗机构节约购进和销售成本，又可预防药品购销中的不正之风，同时利用配送企业专业化经营的优势和质量管理的技术条件，有效杜绝伪劣药品进入医疗机构。
    3、统一配送企业可以起到中标药品生产、供应使用的“蓄水池”和“调节阀”作用。商业流通理论告诉我们，没有商品的储备，就没有商品的流通。中标药品的生产分散在全国各地，药品生产的周期性和长途运输的时间差，加上药品生产、经营的特殊性，医疗机构使用药品的突然性，根本不可能达到你想什么时侯要就什么时侯有，想要多少就有多少的供应条件。统一配送企业必须广纳全国各地 各种药品，并始终保持一定储存量，像“蓄水池”“调节阀”一样，起到调节市场，保证供应，均衡流通的作用，才能满足各级医疗机构临床用药多元化、多变化的医疗需求，同时还可以减少中标企业和医疗机构药品的储备成本和资金占用。
    4、统一配送企业可以为战备救灾，重大疫情，突发事件事故提供抢险救灾的物质保证。药品是一种极为重要的抢险物资和战备物资，从1958年自治区一成立，宁夏医药集团公司就承担全区抢险就灾，战备药品的储备任务，而且还是国家麻醉药品、精神药品、剧毒药品等特管药品的定点经营单位，2003年非典疫情的突然发生，关键时刻，凸显着国有企业保障作用，这是任何其他经济成分的医药企业都无法做到的，国有医药企业的品牌和信誉在关键时刻还是得到广大人民群众的认可和信赖。
    5、统一配送企业发挥自身优势，确保中标药品质量，起到质量保证作用。由于药品配送企业与药品生产企业的直接联系和利益关系，能够及时了解掌握药品生产企业的生产规模、质量管理、销售政策等基本信息。药品监督管理部门不可能常驻配送企业对中标药品每批每件每合进行查验，大量的经常性质量检查检验要靠配送企业自身的质量管理技术力量来承担。因此，配送企业可以发挥专业化经营的优势，从内部质量管理机构、管理制度、技术人员配备、仓储设施设备、运输工具、伴随服务等方面加强自身建设。对中标药品的生产厂家、品种、规格、数量、生产批号、有效时间、药检报告等方面进行严格检验，从源头上把好质量关，确保配送药品质量安全可靠。
    四、统一配送过程中需要研究、完善的主要问题。
    通过前一段时间对城市社区、乡村医疗机构的配送实践来看，虽然已经取得了良好的开端，收到了明显的效果，但也还存在许多突出的问题，在配送环节主要是中标药品配不上，送不全，造成中标药品使用率底。其中固然有配送企业的工作问题，但更重要还有诸如生产、体制、机制、市场、资金、利益、结算等问题，制约和影响着配送企业的配送工作，确实是“非不为也，实不能也”。许多市场经济问题仅靠行政办法不一定能够全部解决，急需从理论和实践上进一步研究和完善，以利于今后“三统一”工作的健康顺利推进。
    1.药品的物流配送和药品经营的定位问题。现代物流配送和传统的商品经营是两个流通领域截然不同的范畴，从开始到现在，我们对药品配送这一流通方式的定位不清，混肴了现代物流与商品经营的本质区别。现代物流一般不参与经营，是受商品所有者委托将商品在一定时间空间内发生 位置移动服务性的活动，物流所配送商品的所有权不发生改变，其服务费用是在商品的价格之外另行收取。而商品经营是一种不断改变商品所有权的商品交换活动，一方为了得到商品的使用价值，必须要向另一方转让其商品的价值，商品交换永远是价值和使用价值的统一，商品的所有权总是从一方转移到另一方。马克思主义政治经济学认为，商业本身不创造价值，商业利润是由工业利润分割或转让出来的，这就是马克思的“在流通中产生而又不在流通中产生”的剩余价值理论的引伸。这一经典理论充分证明商品经营的利润（包括费用的补偿）必然产生也只能产生在商品的价格或价值中。这是现代物流与商品经营在价值形态上最本质的区别。同时由于药品的特殊性以及经营的复杂性，加上宁夏总人口偏少，药品需求总量不大，宁夏地方医药工业落后，生产的品种单一，临床用药品种的90%，使用量的80%都要靠区外调入，生产分散全国，使用又分散在3000多个医疗机构，品种又分布在几千个使用量大小不一的具体品种，国家又有关于药品经营企业一系列的准入规定，药品物流根本不具备实施的主客观条件。统一配送还是商品经营定位问题，关系到一系列重要配送或经营问题的认识和解决。例如目前影响或困扰配送企业最大的两个问题一是资金二是3%费用，如果是物流配送，既不需要流动资金，3%足以弥补配送费用，如果是商品经营，那么就远远不够。我们目前的统一配送，按其流通性质，实际是统一经营或者叫统一批发。
    2、中标药品的使用和利益补偿机制的建立。中标药品的大量使用，是“三统一”健康运行的前提和基础，其关键在医疗机构和医务人员。药品消费尤其低价药品的使用，选择权很少在病人，主要在医务人员的选择和引导，“三统一”政策的成效，只有通过中标药品的大量使用才能体现出来，如何防止中标药品“一招就死”，关键要建立和完善中标药品的使用机制，这是建立“三统一”制度长效机制的重要切入点。要研究、制定鼓励或奖励医务人员使用中标药品的制度或机制，使使用中标药品的医疗机构和医务人员不吃亏或少吃亏。在市场经济条件下，特别是政府对医疗机构或医务人员的补偿机制没有健全的前提下，教化的作用固然重要，利益的调整、均衡和保障更是不可或缺的。对此值得有关部门加以研究。
    在全区实行药品“三统一”制度后，各级各类医疗机构、医务人员甚至配送企业的收入都有可能大幅度降低，。以2004年宁夏各级医疗机构药品的使用量约8亿元为参照数，目前宁夏的二轮药品招标平均降价幅度在40%左右，那么现在的理论使用量应该为4.8亿元左右。药品收入在市县以上医疗机构占总收入的55%左右，城市社区、乡卫生院占85%，村医务室占90%以上。宁夏医药集团公司在过去自由竞争的情况始终保持对全区医疗机构的销售量为4亿元，实现统一配送后与宁夏邮政物流局平分市场后，只能有2.4亿左右的市场份额。整体收入的下降，又可能产生其他新的问题和矛盾。
    3、统一配送和零利润经营。宁夏药品“三统一”规定：统一配送企业完成对医疗机构药品配送任务，收取3%的配送服务费。很显然如果从药品经营的方式来说是远远不够的。现在人们认识上有一个误区，总认为药品价格的虚高主要是中间环节造成的，这有一定的道理，但不准确不全面，同时也印证了马克思的“在流通中产生而又不在流通产生”的理论，事物的表象使人们忽视了流通的源头——工业生产尤其是产能严重过剩的医药工业，我们不能忽视这样一个事实，各种层次的药品订价权都表现或集中在工业，60%以上的药品价格都是由药品生产企业自主订价的，流通不创造价值更不会增加价值总量。在医药市场全面放开的情况下，已经打破国有企业一统天下的流通局面，市场竞争主体多元化，现阶段的中间环节非常复杂，不能一概而论。国家规定商业批发价格是在工业出厂价基础上顺加15——17%，全国医药商业企业实际平均毛利率只有5——8%，而且还有进一步缩小的趋势。但同期医疗机构的实际利润率大大超过国家规定的15%的进销差率，按国家发改委2005年统计表明，全国医院药品平均进销差率为42%，说明医院在国家定额利润之外还可以得到超额利润，而医药商业企业连国家规定的定额利润都达不到。目前中间环节活跃的医药代表、代理人、个体中间商都是药品生产厂家营销策略，于商业流通企业无关。通过以上分析，药品的虚高订价，药品的获利重点都不在药品流通企业。
药品“三统一”零利润经营在执行结果上实际是配送企业零利润，
区市县二三级医疗机构仍然执行国家规定的15%的进销差率，城市社区乡村医疗机构虽规定5%的损耗率，但其人员工资由政府支付。而两个配送企业3%的进销差率最低，全部费用完全自己承担，真正意义的零利润经营实际上让配送企业承担了。
     零利润经营让配送企业入不敷出，配送越多亏损越大，这是现在以致将来配送工作不尽人意的直接政策原因。在目前商业流通企业完全市场化的背景下，现在商流企业的平均费用率一般都在10%左右，人员工资支出又占了其中的一半以上，节约费用的空间非常有限。
    宁夏邮政局和宁夏医药集团公司都是由各市县区子公司组成的资产一体化垂直管理的集约化的经济实体，职工人数都在2500人左右，仅工资性支出一项每年需要5000万元左右，现在银行贷款的利率已涨到月息0.81%，宁夏医药集团公司按销售给国家上交的增值税和其他附加税达到销售额的0.59%。如果医疗机构平均回款超过三个半月，3%的配送服务费连支付银行利息都不够。各个配送企业每年实际发生的各项费用最少也应该在7000万元以上，即使按“三统一”前宁夏用药量8亿元的一半4亿计算，配送企业各家的进销差额也只有1200万，收支相低，亏损巨大。为了完成“三统一”这一惠民工程，作为政治任务和社会责任，配送企业责无旁贷，但长期下去，任何企业都无法坚持。更何况两家配送企业又都是国有企业，营业收入大幅度减少，亏损增加，必然影响国家税收和企业职工工资，国有资产不但不能保值增值，可能还会出现贬值问题。对此，应及早引起政府和各方面的关注。
    4、统一配送与流动资金。现代商业流通理论阐明：商品流通是物的流转和资金的流转的统一，商品流通表面上是物——药品的流转，但背后其实是资金的流转，从价值形态来看，构成了商品的使用价值和价值的统一。因此可以毫不夸张地说，资金是商品流通的血液，所以，资金问题始终是困扰配送工作顺利进行和配送企业正常运行的直接经济原因。因为各方面的原因，各级各类医疗机构从一开办就没有专门的流动资金用以购进药品，医院即使在银行有贷款，也主要是用于基建和购置设备。这就形成了一种不合理的现象，医疗机构大量占用商业企业的流动资金。宁夏医药集团公司对宁夏医疗机构的药品年销售额4亿元，而累计拖欠资金1.6亿元，平均占用时间为销售额的五个月。商业流通企业为了保证医疗机构需要，还要增加4000万元流动资金来保持正常的药品储备。有些生产企业的紧俏药品、独家产品以及国家特管的麻醉药品、精神药品、血液和毒性药品又需要先打预付款才能购进。当前为了确保“三统一”工作顺利开展，配送企业又必须新注入几千万流动资金，才能保证中标企业、配送企业、医疗机构三方的正常循环运转。商业企业的流动资金更为紧张，完全靠银行贷款和职工的高利息集资，尤其在国家宏观调控，压缩信贷规模时，银行现在是只收不贷，新增加贷款几乎不可能。而真正可能的是，请政府各个部门协作共同建立一种正常资金流动机制，使沉淀的流动资金这潭“死水”流动起来，“流水不腐”，加快资金的流转速度，提高资金的使用效率，真正确保统一配送进入良性循环状态。中标企业按时按量把中标药品送到配送企业，配送企业品种齐全、保质保量、及时快捷地把药品供应到医疗机构，医疗机构按期及时把药品资金支付给配送企业，配送企业又快速的承付给中标企业。如果能形成这样一个理想的循环状态，统一配送顺利开展就可能是必然的。
                                 
                                                                                                                                         2006年10月17日